Metaanalysen von zusammengefassten klinischen Daten

Robert G. Hahn
Research Unit, Dödertälje Hospital, Södertälje, Departement of Anesthesiology, Linköping University, Linköping, Sweden

In „Forschende Komplementärmedizin“ hat Robert Hahn einen interessanten Artikel über die veröffentlichten Metaanalysen zur Homöopathie publiziert.

Mitte der 1990-er Jahre wurde die Kontroverse über die Wirksamkeit der Homöopathie neu entfacht, als die sogenannte evidenz-basierte Medizin Einzug hielt. Mit der evidenz-basierten Medizin musste die Wirkungsweise nicht mehr wissenschaftlich nachgewiesen werden, so lang statistisch nachgewiesen werden konnte, dass eine Therapie erfolgreich war. Diese Zeit war geprägt von Disputen zwischen Anhängern und Gegnern der Homöopathie und Metaanalysen waren das Instrument und die Grundlage für die Auseinandersetzungen. Diese Metaanalysen basierten grundsätzlich auf denselben Informationen aber die Autoren der verschiedenen Analysen kamen jeweils zu unterschiedlichen Ergebnissen.

1997 publizierte Linde et al. 1 seine Metaanalyse bezüglich Wirksamkeit der Homöopathie in der Zeitschrift Lancet. Aus 186 Studien wählte er 119 aus, welche randomisierte placebo-kontrollierte Studien waren. Von diesen 119 waren es 89, die adäquate Informationen für eine Metaanalyse enthielten. Diese Metaanalyse kam zum Schluss, dass mit einer Wahrscheinlichkeit von 95% die Homöopathie effektiver war als Placebo. Daraufhin wurde Linde kritisiert, dass qualitativ gute Studien durchschnittlich weniger positive Effekte zeigen als Studien, die qualitative Mängel aufwiesen. Linde’s Gruppe analysierte daraufhin nochmals alle Studien. Er unterteilte die Studien in Untergruppen und bewertete diese gemäss der „Jadad“-Skala. 2  Die Metaanalyse fiel aber auch nach Berücksichtigung der Jadad-Skala positiv für die Wirksamkeit der Homöopathie aus.

Seit Linde’s Metaanalyse im Jahr 1997 versucht man, seine Resultate zu entkräften. 1998 wählte Edzard Ernst aus den von Linde untersuchten 89 fünf Studien aus, fasste sie zusammen und kam zum Schluss, dass Homöopathie wirkungslos sei. 3 Im Jahr 2000 versuchte Ernst und Pittler die statistische Überlegenheit der Homöopathie gegenüber Placebo erneut zu entkräften. Sie wählten aus den 89 Studien diejenigen mit den höchsten Jadad-Punkten aus. Daraufhin behaupteten Ernst und Pittler, dass die Zusammenfassung dieser Studien ebenfalls die Überlegenheit der Homöopathie gegenüber Placebo nicht aufzeigen kann. 4

Cucherat et al. veröffentliche ebenfalls im Jahr 2000 eine Metaanalyse.5 Aus 118 randomisierten klinischen Studien wählte er lediglich 17 aus. Die anderen wurden ausgeschlossen, weil der Zielpunkt in seinen Augen unklar war. Auch präventive Studien wurden ausgeschlossen ebenso solche, die den Focus auf biologischen Effekten hatten. Die klinischen Ergebnisse der Patienten wurden ausser Acht gelassen; ungewöhnlich für Meta-analysen. Das Ergebnis war, dass Homöopathie statistisch signifikant besser abschloss als Placebo. Trotzdem blieb Cucherat skeptisch gegenüber der Homöopathie. Er war der Ansicht, dass die Studien schlechter Qualität waren.

2005 veröffentliche Shang et al. seine Metaanalyse. 6  Grundsätzlich nahm Shang dieselben klinischen Studien wie Linde. Aus 165 wurden 60 aus verschiedenen Gründen ausgeschlossen. Auch sogenannte Cross-Over Studien wurden ausgeschlossen. Schlussendlich wurden aus Gründen der Qualität 21 Studien berücksichtigt. Davon wurden nochmals 13 ausgeschlossen. Die Gründe hierfür wurden nicht erklärt. Das heisst, dass von den verfügbaren Studien 95 % ausgeschlossen wurden und acht übrigblieben. Shang et al brauchte den sogenannten „funnel plot“. 7 Der Funnel plot ist in den Augen von Hahn eine hoffnungslose Methode in der Forschung wenn es darum geht, Aussagen über die Wirksamkeit einer Behandlung zu machen. Die Metaanalyse von Shang wurde dann auch immer wieder unter den Gegnern der Homöopathie zitiert, wenn es darum ging, Argumente für das Fehlen der Wirksamkeit vorzubringen.

Grundsätzlich sind viele Forscher skeptisch gegenüber den radomisierten placebo-kontrollierten klinischen Studien, wenn es darum geht, die Wirksamkeit alternativer Heilmethoden aufzuzeigen. In der Schulmedizin sind solche Studien aussagekräftiger. Trotz allem wird durch solche placebo-kontrollierten Studien die öffentliche Meinung bezüglich der Zweckmässigkeit alternativer Heilmethoden stark beeinflusst. Aber Metaanalysen können zu verschiedenen Schlussfolgerungen kommen, auch wenn dasselbe Material zur Analyse verwendet wurde. Auffallend ist, dass bei Autoren von Metaanalysen, die der Homöopathie gegenüber negativ eingestellt sind, meist ca. 90 – 95 % der Studien in ihrer Arbeit ausgeschlossen werden, zum Teil ohne Angaben von Gründen.

Ein Zerrbild von Informationen zeigt sich auch in der öffentlichen Meinung. In Schweden war zum Beispiel in einem Blog erwähnt worden, dass die Homöopathie einfach zu wenig untersucht wird. Klarzustellen ist, dass viele Therapien in der Schulmedizin auf weniger Daten und Informationen basieren als Homöopathie. Unter anderem postulieren Politiker, dass es keine Studie gibt, die die Wirksamkeit der Homöopathie belege. Tatsächlich verhält es sich so, dass die Mehrzahl der randomisierten placebo kontrollierten Studien einen positiven Effekt zeigten.

Bei all dem ist zu berücksichtigen, dass die Ideologie hinter der Metaanalyse entscheidend mitspielt. Ernst wollte belegen, dass die Homöopathie wirkungslos ist. So kam er zu vielen Mutmassungen, obwohl er die Faktenlage in Händen hielt.

Die glaubwürdigste Metaanalyse ist und bleibt diejenige von Linde. Sein Informationsmaterial war dasselbe wie in den nachfolgenden Metaanalysen. Dies zeigt, dass man mit Analysen zu Schlussfolgerungen kommen kann, die für oder gegen die Homöopathie sprechen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass klinische Studien zeigen, dass Homöopathie gegenüber Placebo signifikant besser abschneidet. Zukünftige Metaanalysen sollten den Einsatz von Homöopathie bei spezifischen Krankheiten oder Erkrankungsgruppen untersuchen, anstatt Daten aus allen klinischen Studien zu poolen.

 

Flavia Leimbacher
Wissenschaftsgruppe

 

Literatur

  • „Homeopathy: Met-Analyses of Pooled Clinical Data“, Robert G. Hahn, Forschende Komplementärmedizin 2013; 20:376-381
  • Wikipedia

1 Linde K., Clausius N., Ramirez G., Melchart D. Eitel F., Hedges LV., Jonas WB: Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? A meta-analysis of placebo-controlled trials. Lancet 1997; 350: 834-843

2 Die Jadad-Skala, in vielen Publikationen auch als Jadad Score oder Oxford-Skala bezeichnet, ist ein einfaches Bewertungsschema (Tool), um die Qualität klinischer Interventionsstudien zu analysieren.

3 Ernst E.: Are highly dilute homeopathic remedies placebos? Perfusion 1998; 11:291

4 Erst E., Pittler MH.: Re-analysis of previous meta-analysis of clinical trials of homeopathy. J. Clin Epidemiol 2000; 53:118

5 Cucherat M., Haugh MV., Gooch M., Boissel J.P; Evidence for clinical efficacy of homeopathy. A meta-analysis of clinical trials, Eur J Clin Pharmacol 2000; 56:27-33

6 Shang A., Huwiler-Münterer K., Nartey L, Jüni P., Dörig S., Sterne JA., Egger M: Are the clinical effects of homeopathy placebo effects? Comparative study of placebo-controlled trials of homeopaty and allopathy. Lancet 2005; 366:726-732

7 Ein Funnel Plot ist eine Grafik, die es ermöglicht einen Verdacht auf Publikationsbias im Rahmen einer Metaanalyse zu überprüfen. Ein Hauptproblem des Funnel Plot ist, dass es als sehr einfaches Hilfsmittel nicht die Qualität der eingeschlossenen Studien erfasst. Sollten Studien mit höherer Präzision tatsächlich andere Ergebnisse produzieren, als solche mit niedriger, so ergäbe sich ein falscher Eindruck von Publikationsbias. Diese Kriterien müssen folglich vom Analysierenden selbst überprüft werden. Auch kann es vorkommen, dass sich Publikationen zu einem Thema nicht auf eine einzige Zahl reduzieren lassen, da beispielsweise die Auswahl der Versuchspersonen (Geschlecht, Altersstruktur, …) oder andere Umstände unterschiedlich ausfallen können.

 

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